Paano Mag-ulat ng Mga Panloloko sa Seguro sa Pangkalusugan

Ang pagsisikap na bigyang-kahulugan ang mga claim sa insurance at pagsingil ay maaaring maging mahirap, tulad ng pag-navigate sa sistema ng pangangalagang pangkalusugan. Ang sitwasyon ay nagiging mas kumplikado kapag ang pagkakamali ng tao at sinasadyang mga pakana ng pandaraya ay kasama. Sa ibang pagkakataon sa artikulong ito, tatalakayin natin ang Paano Mag-ulat ng Mga Panloloko sa Seguro sa Pangkalusugan.

Madaling maunawaan kung paano, sa gitna ng lahat ng legalese at burukrasya, ang mga customer at CPA (Certified Public Accountant) ay maaaring makaligtaan ang mga tahasang insidente ng pandaraya.

Gayunpaman, ang mga CPA ay maaaring gumawa ng mga hakbang upang tulungan ang kanilang mga kliyente sa pagbabantay laban sa pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan. Kabilang dito ang pagtulong sa mga kliyente sa pagtukoy ng mga palatandaan ng babala, pagtuturo sa mga kliyente kung paano maiwasan ang mga tipikal na diskarte sa maling paggamit, at pagbibigay sa mga kliyente ng impormasyon kung paano mag-ulat ng mga pagkakataon ng pandaraya.

Dahil madalas silang nakikipag-ugnayan sa mga kliyente at sa kanilang mga pananalapi, ang mga CPA ay nasa magandang posisyon upang tulungan ang mga kliyente sa pagpigil sa panloloko.

Ayon sa isang konserbatibong pagtatantya ng National Health Care Anti-Fraud Association, ang pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan ay nagkakahalaga ng bansa ng humigit-kumulang $68 bilyon taun-taon. Ito ay humigit-kumulang 3% ng $2.26 trilyon sa mga gastusin sa pangangalagang pangkalusugan. Ang iba pang mga pagtatantya ay nag-iiba hanggang $230 bilyon, o 10% ng taunang paggasta sa pangangalagang pangkalusugan.

Panatilihin ang pagbabasa upang makita kung paano mag-ulat ng mga pandaraya sa segurong pangkalusugan.

Ano ang Seguro sa Kalusugan?

Bago pumunta sa kung paano mag-ulat ng mga panloloko sa segurong pangkalusugan, tingnan natin kung tungkol saan ang health insurance.

Ang seguro sa kalusugan ay isang legal na kasunduan. Ipinangako nito ang isang insurer na sakupin ang lahat o isang bahagi ng mga medikal na gastos ng isang tao bilang kapalit ng isang premium.

Higit na partikular, ang segurong pangkalusugan ay kadalasang sumasaklaw sa mga gastos mula sa bulsa ng nakaseguro para sa mga inireresetang gamot, mga medikal na pamamaraan, at paminsan-minsang pangangalaga sa ngipin. Maaaring direktang bayaran ng segurong pangkalusugan ang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan o bayaran ang nakaseguro para sa mga gastos na may kaugnayan sa sakit o pinsala.

Bukod pa rito, bilang isang paraan ng pag-akit ng mga de-kalidad na manggagawa, ito ay madalas na inaalok ng mga employer bilang isang pakete ng benepisyo. Ito ay may kasamang mga premium na bahagyang sakop ng kumpanya at madalas na binawi sa mga suweldo ng mga empleyado.

Gayunpaman, sa ilang mga pagbubukod para sa mga empleyado ng kumpanya, ang halaga ng mga premium ng health insurance ay mababawas ng nagbabayad. Gayundin, ang mga benepisyong natanggap ay walang buwis.

Panatilihin ang pagbabasa upang makita kung paano mag-ulat ng mga pandaraya sa segurong pangkalusugan.

Paano Gumagana ang Health Insurance?

Gaya ng nabanggit kanina, ang pag-navigate sa health insurance ay maaaring maging mahirap. Para sa pinakamataas na antas ng pagkakasakop, hinihiling ng mga plano ng seguro sa pinamamahalaang pangangalaga na matanggap ng mga may-ari ng patakaran ang kanilang medikal na paggamot mula sa isang network ng mga paunang natukoy na provider ng pangangalagang pangkalusugan.

Higit pa rito, ang mga pasyente ay kinakailangang magbayad ng mas malaking bahagi ng gastos kung humingi sila ng pangangalaga sa labas ng network.

Sa ilang mga pagkakataon, ang tagapagbigay ng seguro ay maaaring kahit na tahasang tanggihan na magbayad para sa mga serbisyong nakuha sa labas ng network.

Maraming mga halimbawa ng mga programa ng pinamamahalaang pangangalaga ay; health maintenance organization (HMOs) at point-of-service plans (POS). Hinihiling nila na ang mga pasyente ay pumili ng isang doktor sa pangunahing pangangalaga upang subaybayan ang kanilang pangangalaga, magbigay ng mga rekomendasyon sa paggamot, at i-refer sila sa mga medikal na espesyalista.

Sa kabaligtaran, ang mga preferred-provider organization (PPO) ay hindi nangangailangan ng mga rekomendasyon ngunit mayroon silang mas murang mga rate para sa paggamit ng mga in-network na doktor at iba pang provider.

Dagdag pa rito, maaaring tumanggi ang mga tagapagbigay ng insurance na magbayad para sa mga partikular na serbisyo na nakuha nang walang paunang awtorisasyon.

Kung ang isang generic na bersyon ng isang katulad na gamot ay magagamit para sa mas kaunting pera, ang mga tagaseguro ay maaaring tanggihan na magbayad para sa mga gamot na may pangalang tatak. Ang mga alituntuning ito ay dapat isama lahat sa dokumentasyon na ibinibigay ng tagapagbigay ng seguro at dapat na maingat na basahin. Bago gumawa ng malaking pamumuhunan, matalinong mag-verify sa mga employer o sa kumpanya mismo.

Ang mga copay ay mga fixed fee na dapat bayaran ng mga miyembro ng plan. Mga serbisyo tulad ng mga pagbisita sa doktor at mga inireresetang gamot, mga deductible. Ang lahat ng ito ay dapat matugunan bago saklawin o bayaran ng health insurance ang isang claim.

Ang coinsurance ay isang bahagi ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan na dapat bayaran ng nakaseguro kahit na matapos nilang matugunan ang kanilang deductible. Ito ang iba pang mga tampok ng mga plano sa segurong pangkalusugan na nagiging mas karaniwan.

Karaniwang nag-aalok ng mas mababang buwanang mga premium ang mas mataas na deductible insurance policy kaysa sa mababang deductible policy. Kapag naghahambing ng mga plano, dapat balansehin ng mga mamimili ang mga benepisyo ng mas mababang buwanang pagbabayad sa posibilidad ng mataas na gastos mula sa bulsa kung sakaling magkaroon ng malubhang sakit o aksidente.

Panatilihin ang pagbabasa upang makita kung paano mag-ulat ng mga pandaraya sa segurong pangkalusugan.

Magpatala nang umalis: Nangungunang 5 Pinakamahusay na Small Business Health Insurance Sa Washington

Ano ang Panloloko sa Seguro sa Pangkalusugan?

Suriin natin ito bago natin suriin kung paano mag-ulat ng mga panloloko sa segurong pangkalusugan. Ang pandaraya sa segurong pangkalusugan, pandaraya sa reseta, pandaraya sa medikal, at pagmemerkado sa "langis ng ahas" ay lahat ng mga halimbawa ng pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan.

Kapag ang isang negosyo o isang indibidwal ay nanlinlang sa isang insurer o programa ng pangangalagang pangkalusugan ng pamahalaan, gaya ng Medicare (Estados Unidos) o mga katulad na sistema ng Estado, ito ay kilala bilang pandaraya sa segurong pangkalusugan.

Ginagawa ito sa iba't ibang paraan. Ang mga gumagawa ng pandaraya ay patuloy na naghahanap ng mga bagong paraan upang makalusot sa batas. Pinapayagan ng False Claims Act ang pagbawi ng mga pinsala sa pandaraya.

Sa ganitong uri ng pandaraya, ang isang kompanya ng segurong pangkalusugan ay binibigyan ng hindi tama o mapanlinlang na impormasyon. Ginagawa ito sa pagsisikap na mabayaran sila ng mga hindi awtorisadong benepisyo sa may-ari ng patakaran, ibang tao, o negosyong nagbibigay ng mga serbisyo. Ang taong nakaseguro o ang kumpanyang nagbibigay ng mga serbisyong medikal ay maaaring parehong nagkasala sa paglabag.

Maaaring dayain ng isang customer ang isang kompanya ng health insurance sa pamamagitan ng:

  • na nagpapahintulot sa ibang tao na gamitin ang kanyang pangalan at mga detalye ng seguro upang makakuha ng pangangalagang medikal
  • paggamit ng mga benepisyo upang magbayad para sa mga gamot na hindi inireseta ng kanyang manggagamot

Panatilihin ang pagbabasa upang makita kung paano mag-ulat ng mga pandaraya sa segurong pangkalusugan.

Mga Uri ng Panloloko sa Seguro sa Pangkalusugan

Mayroong ilang iba't ibang mga pamamaraan na ginagamit upang dayain ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan. Suriin ang mga ito bago pumunta sa kung paano mag-ulat ng mga panloloko sa segurong pangkalusugan.

  • Pagsingil para sa mga serbisyong hindi naibigay
  • Upcoding ng mga serbisyo
  • Upcoding ng mga item
  • Duplicate na claim
  • Unbundling
  • Labis na serbisyo
  • Mga hindi kinakailangang serbisyo
  • Mga Kickback
  • Kinopya at i-paste ang mga entry sa rekord ng medikal

Pagsingil para sa mga serbisyong hindi naibigay

Madalas na ginagawa bilang isang paraan ng pagsingil sa Medicare para sa mga bagay na hindi kailanman nangyari. Maaaring kabilang dito ang pamemeke ng lagda ng mga nakatala sa Medicare, at ang paggamit ng mga suhol o "kickback" sa mga tiwaling medikal na propesyonal.

Upcoding ng mga serbisyo

Pagsingil sa mga programa ng Medicare para sa mga serbisyong mas mahal kaysa sa aktwal na pamamaraan na ginawa.

Upcoding ng mga item

Katulad ng pag-upcoding ng mga serbisyo, ngunit kinasasangkutan ng paggamit ng mga kagamitang medikal. Ang isang halimbawa ay ang pagsingil sa Medicare para sa power-assisted wheelchair habang nagbibigay lamang sa pasyente ng manual wheelchair.

Duplicate na claim

Sa kasong ito ang isang provider ay hindi nagsusumite ng eksaktong parehong bill. Gayunpaman, binago niya ang ilang maliit na bahagi tulad ng petsa upang singilin ang Medicare nang dalawang beses para sa parehong serbisyong ibinigay. Sa halip na dalawang beses na isinampa ang isang claim, ang parehong serbisyo ay sinisingil ng dalawang beses sa pagtatangkang mabayaran nang dalawang beses.

Unbundling

Ang mga singil para sa isang partikular na serbisyo ay isinusumite nang paunti-unti, na tila pasuray-suray sa paglipas ng panahon. Ang mga serbisyong ito ay karaniwang mas mura kapag pinagsama-sama. Gayunpaman, sa pamamagitan ng pagmamanipula sa claim, mas mataas na singil ang sinisingil sa Medicare. Nagreresulta ito sa mas mataas na sahod sa partidong gumawa ng panloloko.

Labis na serbisyo

Nangyayari kapag sinisingil ang Medicare para sa isang bagay na mas malaki kaysa sa kinakailangan ng antas ng aktwal na pangangalaga. Maaaring kabilang dito ang mga medikal na kaugnay na kagamitan pati na rin ang mga serbisyo.

Mga hindi kinakailangang serbisyo

Hindi tulad ng mga labis na serbisyo, ang mapanlinlang na pamamaraan na ito ay nangyayari kapag ang mga paghahabol ay inihain para sa pangangalaga na sa anumang paraan ay hindi nalalapat sa kondisyon ng isang pasyente, tulad ng isang echo cardiogram na sinisingil para sa isang pasyente na may sprained ankle.

Mga Kickback

Ang mga kickback ay mga gantimpala gaya ng cash, alahas, libreng bakasyon, corporate sponsored retreat, o iba pang marangyang regalo. Ginagamit ang mga ito upang akitin ang mga medikal na propesyonal na gumamit ng mga partikular na serbisyong medikal.

Panatilihin ang pagbabasa upang makita kung paano mag-ulat ng mga pandaraya sa segurong pangkalusugan.

Paano Mag-ulat ng Mga Panloloko sa Seguro sa Pangkalusugan

Mayroong maraming mga paraan upang mag-ulat ng mga sitwasyon ng pandaraya. Ang mga pasyente at mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay hinihimok na makipag-ugnayan sa FBI. Makipag-ugnayan sa pamamagitan ng kanilang lokal na opisina, numero ng telepono, o sa online tips form.

Gayunpaman, hinihimok ang mga indibidwal na makipag-ugnayan sa legal na tagapayo mula sa isang dalubhasang kumpanya. Isang firm na dalubhasa sa mga qui tam lawsuit sa ilalim ng False Claims Act.

Maaaring ipaalam sa mga potensyal na whistleblower ang kanilang mga legal na karapatan at proteksyon. Pati na rin kung anong patunay ang kailangan para makagawa ng matibay na kaso laban sa grupong responsable sa panloloko ng isang karampatang legal na pangkat.

Abutin ang FBI sa pamamagitan nito link

basahin din: 6 pinakamahusay na Health Insurance sa Maine

Konklusyon sa Paano Mag-ulat ng Mga Panloloko sa Seguro sa Pangkalusugan

Ang karamihan sa mga plano sa segurong pangkalusugan ay nag-aalok ng mga partikular na benepisyo, at ang mga pagkilos tulad ng sobrang pagsingil para sa mga serbisyong natanggap ay nag-aalis sa mga mamimili ng mga benepisyong ito.

Dahil dito, ang pandaraya sa segurong pangkalusugan ay isang malubhang pagkakasala. Tinitingnan ito ng maraming estado bilang isang felony, katulad ng lahat ng iba pang uri ng panloloko sa insurance. Ang mga lumalabag ay nanganganib ng hanggang $50,000 sa multa at hanggang apat na taon sa bilangguan.

May iba pang mga gastos na kasangkot, kabilang ang mga bayad sa hukuman at mga bayad sa abogado. Karagdagan pa, ang mga taong napatunayang nagkasala ng panloloko sa seguro ay dapat mamuhay sa mga stigma at mga paghihigpit na nauugnay sa pagiging isang nahatulang felon.