5 Nangungunang Problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya

Mayroong iba't ibang mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo sa parmasya bagaman, ang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya ay may maraming mga pakinabang. Sinikap naming ipaliwanag ang mga pangunahing problema sa mga gawi at kontrobersya ng mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya.

Ayon sa American Pharmacists Association, “Ang mga PBM ay pangunahing responsable sa pagbuo at pagpapanatili ng pormularyo, pakikipagkontrata sa mga parmasya, pakikipag-ayos ng mga diskwento at rebate sa mga tagagawa ng gamot, at pagproseso at pagbabayad ng mga claim sa iniresetang gamot."

Noong 1968, itinatag ang unang PBM nang imbento ng Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, kalaunan AdvancePCS) ang plastic benefit card.

Pagsapit ng “1970s, nagsilbi sila bilang mga tagapamagitan sa pananalapi sa pamamagitan ng paghatol sa mga claim sa inireresetang gamot sa pamamagitan ng papel at pagkatapos, noong 1980s, sa elektronikong paraan.

Pangkalahatang-ideya ng mga problema sa mga tagapamahala ng mga benepisyo ng parmasya

Ang mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng Parmasya ay nararapat na isaalang-alang, gayunpaman, ang mga kumpanyang ito ay namamahala sa mga benepisyo ng inireresetang gamot sa ngalan ng mga tagaseguro sa kalusugan, mga plano sa gamot ng Medicare Part D, malalaking employer, at iba pang nagbabayad.

Sa pamamagitan ng pakikipag-ayos sa mga tagagawa ng gamot at parmasya upang kontrolin ang paggasta sa gamot, ang mga PBM ay may malaking epekto sa likod ng mga eksena sa pagtukoy ng kabuuang mga gastos sa gamot para sa mga insurer, paghubog ng access ng mga pasyente sa mga gamot, at pagtukoy kung magkano ang binabayaran sa mga parmasya.

Ang mga PBM ay nahaharap sa lumalaking pagsisiyasat tungkol sa kanilang papel sa pagtaas ng mga gastos sa inireresetang gamot at paggasta.

Ang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya (pharmacy benefit managers (PBMs), sa kanilang tungkulin bilang mga third-party na administrator ng mga programa sa benepisyo ng gamot sa planong pangkalusugan, ay isang mahalagang salik na dapat isaalang-alang kapag sinusuri ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan.

Gayunpaman, kabaligtaran sa iba pang mga manlalaro sa merkado, ang mga PBM ay nagpapatakbo nang may kaunting transparency o regulasyon habang nagbubunga ng malaking kita na ituturing ding isa sa mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya.

Mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya

Maraming problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya at sa artikulong ito, titingnan natin ang ilan sa mga problema at kontrobersyang ito.

• Ang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya ay may mas kaunting kumpetisyon
• Hindi kasing-transparent ng claim
• Ang mga gamot ay ibinibigay batay sa kagustuhan ng kumpanya
• Ang PBM ay maaaring maging sanhi ng sobrang presyo ng mga gamot sa ilang mga kaso
• Ang mga aksyon ng mga tagapamahala ng benepisyo ng Parmasya ay maaaring makaapekto sa lokal na parmasya

Ang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya ay may mas kaunting kumpetisyon

Sa mga problema ng mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya, ang pagkakaroon ng mas kaunting kumpetisyon ay talagang nakakuha ng atensyon sa publiko. Ang mga PBM na may kaunting mga kumpetisyon at nangingibabaw sa higit sa 70 porsyento ng pagpepresyo ng gamot sa Estados Unidos ay ginagawang higit na awtonomiya ang mga kumpanya sa kanilang operasyon.

Higit pa rito, ang kawalan ng malakas na puwersang nakikipagkumpitensya ay nagpapahintulot sa mga PBM na magbulsa ng mga rebate, na walang insentibo na bawasan ang mga gastos para sa mga mamimili sa pamamagitan ng pagpasa sa mga matitipid na iyon. Sa katunayan, ang mga rebate ay naging triple sa mahigit $170 bilyon sa pagitan ng 2012 at 2018, ayon sa PMBWATCH, na may mas maliliit na bahagi ng mga rebate na ipinapasa sa mga pasyente.

Ang American Medical Association, na sumasalungat sa mga pagsasanib, ay nagsumite ng isang sulat sa Assistant Attorney General na nagtuturo sa anti-competitive na katangian ng CVS/Aetna merger.

Bagama't patayo ang iminungkahing pagsasanib, na nakakakuha ng ibang entity sa kahabaan ng supply chain, ang pahalang na kumpetisyon ay maaapektuhan din.

Hindi kasing-transparent ng claim

Dahil sa mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya, mayroong isang kontrobersya tungkol sa mga operasyon ng PBM sa kanilang transparency.

Bagama't ang mga PBM ay ibinebenta ang kanilang mga sarili bilang mahusay na posisyon upang magdala ng mga pagtitipid sa mga plano at mga mamimili, ang kakulangan ng transparency sa kanilang mga kasanayan ay nagbibigay-daan sa kanila na gamitin ang kanilang kapangyarihan upang madagdagan ang kanilang mga kita, kadalasan sa kapinsalaan ng mamimili.

Kapag Gumamit sila ng spread na pagpepresyo sa pamamagitan ng pagsingil sa mga planong pangkalusugan nang higit pa kaysa sa binabayaran nila ang mga parmasya at ibinulsa ang pagkakaiba ay masyadong maraming nagpapakita na hindi sila transparent.

Nag-udyok ito sa mga gumagawa ng patakaran na isaalang-alang ang pagbabago sa sistema ng rebate sa pamamagitan ng pagpapataas ng transparency o pag-aatas sa mga PBM na dumaan sa mas maraming pagtitipid sa rebate.

Walang alinlangan na isa ito sa mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya. Gayundin, ang iba pang mga halimbawa ng mga kontrobersyal na kasanayan ay may kasamang mga insentibo na nagtutulak sa katayuan ng formulary at nagbabawal sa mga parmasyutiko na magbunyag ng impormasyon sa mga alternatibong reseta na mas mura.

Ang mga gamot ay ibinibigay batay sa kagustuhan ng kumpanya

Ang mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya ay kasangkot sa mapanlinlang na pagkilos na ito ng pagbibigay ng mga gamot batay sa kanilang kagustuhan at hindi sa mga pasyente, ito ay masasabing isa sa mga pangunahing problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya.

Sa parehong ugat, ang pag-uuri ng ilang generic na gamot bilang mga brand na gamot at paniningil ng mga presyo ng brand ay isa ring malaking dagok sa negosasyon ng gamot at sektor ng dispensasyon.

Ang pagpo-promote ng mga gamot batay sa rebate na nakukuha ng PBM, ay hindi para sa pinakamahusay na interes ng mamimili. Mas pipiliin ng mga PBM ang mga tatak kung saan sila nakakuha ng pinakamataas na rebate, kahit na mayroong parehong mahusay o mas angkop na gamot na mas mura para sa mamimili.

Minsan papalitan ng mga PBM ang mga reseta ng mga pasyente nang hindi nalalaman ng pasyente, para lamang matanggap ng PBM ang rebate at ito ay maaaring isa sa mga pangunahing problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya.

Ang PBM ay maaaring maging sanhi ng sobrang presyo ng mga gamot sa ilang mga kaso

Para sa ilan, ito ay parang nakakalito dahil kilala ang mga PBM sa maraming presyo ng gamot na abot-kaya at sulit. Dito, baligtad ang kaso na overpriced ang ilang gamot dahil sa operasyon ng mga PBM.

Isa sa mga sikat na paraan ng pagpapatakbo ng mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya ay ang rebate, gayunpaman, ang rebate na ito ay maaaring isa sa mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya.

Ang rebate ay ang halaga ng pera na ibinayad sa iyo ng isang negosyo o kumpanya dahil bumili ka ng isang partikular na produkto o serbisyo.

Sa kaso ng mga PBM, sumasang-ayon ang isang gumagawa ng gamot na magbayad ng PBM sa tuwing pupunan ang isang partikular na reseta. Ang drugmaker na handang magbayad ng pinakamataas na rebate ay binibigyan ng mas mataas na priyoridad kaysa sa iba sa mga formulary ng PBM na hindi talaga isinasaalang-alang ang mga epekto sa mga pasyente.

Ngayon, ang mga pasyente, gayunpaman, ay nagbabayad ng isang porsyento ng listahan ng presyo, hindi kung ano ang binayaran ng PBM para sa gamot.

Ang mode ng operasyon na ito ay nagtutulak ng mga listahan ng presyo sa gastos ng mga pasyente at tulad nito ay masasabing isa sa mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya.

Ang mga aksyon ng mga tagapamahala ng benepisyo ng Parmasya ay maaaring makaapekto sa lokal na parmasya

Ang mga PBM ay umabot sa pagkakaroon ng sarili nilang mga saksakan ng parmasya at ito ay isang malaking dagok sa mga lokal na parmasya.

Ang mga insentibo nito ay lumilipat mula sa pakikipagnegosasyon sa pinakamababang gastos na paraan ng pamamahagi ng gamot patungo sa paghimok ng mga kita mula sa sarili nitong mga pagpapatakbo ng parmasya, at sa gayon ay epektibong pinipilit ang mga nagbabayad at mga mamimili na gamitin ang mail order, espesyalidad, o retail na mga botika na pagmamay-ari ng PBM.  

Mas gusto ng mga mamimili na makipag-ugnayan sa isang parmasyutiko ng komunidad at lalo na para sa mga espesyal na parmasyutiko, ang parmasyutiko ay nagbibigay ng napakahalagang pagpapayo at pagsubaybay sa pasyente kahit na natatabunan sila ng mga PBM.

Nakuha o pinaalis ng ESI at CVS ang mga karibal na espesyalidad na parmasya, pinaalis sila sa kanilang mga network, at tina-target ang kanilang mga consumer.ang

Bilang karagdagan, ang mga mail order na pagmamay-ari ng PBM ay kadalasang nagpapataas ng paggamit at mga gastos sa pamamagitan ng pagbibigay ng mga hindi kinakailangang gamot.  

Tinatanggihan ng conflict of interest ang access ng mga consumer sa de-kalidad na pangangalagang pangkalusugan at pinapataas ang halaga ng pangkalahatang pangangalagang pangkalusugan sa mga plano at mga consumer.

Konklusyon

Ang Mga Tagapamahala ng Benepisyo ng Parmasya ay nagtatrabaho kasabay ng mga tagagawa ng gamot, mga mamamakyaw, mga parmasya, at mga katawan ng segurong pangkalusugan at walang papel sa pisikal na pamamahagi ng mga inireresetang gamot, tanging ang paghawak ng mga negosasyon at pagbabayad sa loob ng supply chain

May mga problema sa mga tagapamahala ng benepisyo ng parmasya ngunit ang maraming benepisyo ay hindi maaaring pabayaan. Ang pag-alam sa mga problema ay magbibigay ng mas mahusay na pananaw sa pagtugon sa mga problemang ito.

Rekomendasyon

Sinasaklaw ba ng Medicare ang hospice?

Mga kompanya ng segurong pangkalusugan sa Nigeria

Magkano ang magastos sa pagbubukas ng botika?