Il existe différents problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, bien que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques présentent de nombreux avantages. Nous avons cherché à expliquer les principaux problèmes liés aux pratiques et aux controverses des gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
Selon la Association des pharmaciens américains, "Les PBM sont principalement responsables de l'élaboration et de la maintenance du formulaire, des contrats avec les pharmacies, de la négociation des remises et des remises avec les fabricants de médicaments, ainsi que du traitement et du paiement des demandes de remboursement de médicaments sur ordonnance."
En 1968, le premier PBM a été fondé lorsque Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, plus tard AdvancePCS) a inventé la carte de prestations en plastique.
Dans les années 1970, ils servaient d’intermédiaires fiscaux en traitant les demandes de remboursement des médicaments d’ordonnance sur papier, puis, dans les années 1980, par voie électronique.
Tour d'horizon des problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques
Les problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques méritent d'être pris en considération, cependant, ces sociétés gèrent les prestations de médicaments sur ordonnance au nom des assureurs maladie, des régimes d'assurance-médicaments Medicare Part D, des grands employeurs et d'autres payeurs.
En négociant avec les fabricants de médicaments et les pharmacies pour contrôler les dépenses en médicaments, les PBM ont un impact significatif en coulisses sur la détermination des coûts totaux des médicaments pour les assureurs, l'élaboration de l'accès des patients aux médicaments et la détermination du montant payé aux pharmacies.
Les PBM ont fait l'objet d'un examen de plus en plus minutieux quant à leur rôle dans l'augmentation des coûts et des dépenses des médicaments sur ordonnance.
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), dans leur rôle d'administrateurs tiers des programmes d'assurance-médicaments des régimes d'assurance-maladie, sont un facteur important à prendre en compte lors de l'évaluation des coûts des soins de santé.
Pourtant, contrairement à d'autres acteurs du marché, les PBM fonctionnent avec peu de transparence ou de réglementation tout en générant des bénéfices importants, ce qui sera également considéré comme l'un des problèmes des gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
Problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques
Il existe de nombreux problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques et dans cet article, nous allons examiner certains de ces problèmes et controverses.
- Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ont moins de concurrence
- Pas aussi transparent que l'allégation
- Les médicaments sont donnés en fonction des préférences de l'entreprise
- La PBM peut entraîner des prix trop élevés pour les médicaments dans certains cas
- Les actions des gestionnaires de prestations pharmaceutiques peuvent affecter la pharmacie locale
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ont moins de concurrence
Parmi les problèmes des gestionnaires de prestations pharmaceutiques, avoir moins de concurrence a vraiment attiré l'attention du public. Les PBM ayant peu de concurrence et dominant plus de 70% des prix des médicaments aux États-Unis, les entreprises sont plus autonomes dans leur fonctionnement.
De plus, l'absence de forces concurrentes fortes permet aux PBM d'empocher des remises, sans incitation à réduire les coûts pour les consommateurs en répercutant ces économies. En fait, les remises ont triplé pour atteindre plus de 170 milliards de dollars entre 2012 et 2018, selon MONTRE PMB, avec des portions de remises de plus en plus réduites qui sont répercutées sur les patients.
L'American Medical Association, opposée aux fusions, a soumis une lettre au procureur général adjoint soulignant la nature anticoncurrentielle de la fusion CVS/Aetna.
Alors que la fusion proposée est verticale, acquérant une entité différente le long de la chaîne d'approvisionnement, la concurrence horizontale risque également d'être fortement affectée.
Pas aussi transparent que l'allégation
Au vu des problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, il existe une polémique concernant les opérations PBM sur leur transparence.
Alors que les PBM se présentent comme étant bien placés pour apporter des économies aux régimes et aux consommateurs, un manque de transparence dans leurs pratiques leur permet d'exercer leur pouvoir pour augmenter leurs profits, souvent au détriment du consommateur.
Lorsqu'ils utilisent la tarification étalée en facturant plus aux plans de santé qu'ils ne remboursent les pharmacies et en empochant la différence, c'est trop pour montrer qu'ils ne sont pas transparents.
Cela a incité les décideurs politiques à envisager de réformer le système de remise en augmentant la transparence ou en exigeant que les PBM passent par plus d'économies de remise.
C'est sans doute l'un des problèmes des gestionnaires de prestations pharmaceutiques. En outre, d'autres exemples de pratiques controversées ont inclus des incitations favorisant le statut du formulaire et interdisant aux pharmaciens de divulguer des informations sur des alternatives de prescription à moindre coût.
Les médicaments sont donnés en fonction des préférences de l'entreprise
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques sont impliqués dans cet acte trompeur de donner des médicaments en fonction de leur préférence et non de celle des patients, on peut dire que c'est l'un des problèmes cardinaux des gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
Dans le même ordre d'idées, classer certains médicaments génériques en médicaments de marque et facturer des prix de marque est également un coup dur dans le secteur de la négociation et de la dispensation des médicaments.
Promouvoir des médicaments sur la base du rabais obtenu par la PBM n'est pas dans l'intérêt du consommateur. Les PBM préféreront les marques dont ils obtiennent le rabais le plus élevé, même s'il existe un médicament tout aussi bien ou mieux adapté qui est moins cher pour le consommateur.
Parfois, les PBM changent même les ordonnances des patients à l'insu du patient, juste pour que le PBM puisse recevoir le rabais et cela peut être l'un des problèmes majeurs avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
La PBM peut entraîner des prix trop élevés pour les médicaments dans certains cas
Pour certains, cela semble déroutant car les PBM sont connus pour leurs prix abordables et valables. Ici, l'inverse peut se produire si certains médicaments sont trop chers en raison du fonctionnement des PBM.
L'un des modes de fonctionnement populaires des gestionnaires de prestations pharmaceutiques est le remboursement, cependant, ce remboursement peut être l'un des problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
Une remise est le montant d'argent qu'une entreprise ou une entreprise vous rembourse parce que vous avez acheté un produit ou un service particulier.
Dans le cas des PBM, un fabricant de médicaments s'engage à payer un PBM chaque fois qu'une certaine ordonnance est exécutée. Le fabricant de médicaments prêt à payer les remises les plus élevées se voit accorder une priorité plus élevée que les autres sur les formulaires PBM sans vraiment tenir compte des effets sur les patients.
Maintenant, les patients, cependant, paient un pourcentage du prix catalogue, et non ce que la PBM a finalement payé pour le médicament.
Ce mode de fonctionnement fait grimper les prix catalogue aux dépens des patients et on peut dire que c'est l'un des problèmes des gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
Les actions des gestionnaires de prestations pharmaceutiques peuvent affecter la pharmacie locale
Les PBM vont jusqu'à avoir leurs propres pharmacies et c'est un coup dur pour les pharmacies locales.
Ses incitations passent de la négociation de la méthode de distribution de médicaments la moins coûteuse à la génération de bénéfices de ses propres opérations pharmaceutiques, forçant ainsi les payeurs et les consommateurs à utiliser les pharmacies de vente par correspondance, spécialisées ou de détail appartenant à PBM.
Les consommateurs préfèrent nettement traiter avec un pharmacien d'officine et, en particulier pour les produits pharmaceutiques spécialisés, le pharmacien fournit des conseils et un suivi des patients inestimables bien que les PBM les éclipsent.
ESI et CVS ont acquis ou chassé des pharmacies spécialisées concurrentes, les expulsant de leurs réseaux et ciblant leurs consommateurs.
De plus, les ventes par correspondance appartenant à PBM augmentent souvent l'utilisation et les coûts en distribuant des médicaments inutiles.
Le conflit d'intérêts prive les consommateurs d'un accès à des soins de santé de qualité et augmente le coût des soins de santé globaux pour les régimes et les consommateurs.
Conclusion
Les Pharmacy Benefit Managers travaillent en collaboration avec les fabricants de médicaments, les grossistes, les pharmacies et les organismes d'assurance maladie et ne jouent aucun rôle dans la distribution physique des médicaments sur ordonnance, se contentant de gérer les négociations et les paiements au sein de la chaîne d'approvisionnement
Il y a des problèmes avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques mais les nombreux avantages ne peuvent être négligés. Connaître les problèmes donnera un meilleur aperçu de la résolution de ces problèmes.
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